Умение вести телефонный разговор с пациентом – навык, необходимый современному врачу. Умение вести телефонный разговор с пациентом – навык, необходимый современному врачу Диалог медсестры с пациентом пример

Задача 1

Пациент обратился в лабораторию с просьбой выдать ему на руки результаты проведенных исследований. Лаборант выполнил его просьбу. Дома, сопоставив результаты исследований с нормой, пациент расстроился, и ночью у него поднялось артериальное давление (страдал гипертонической болезнью), в связи с чем он был срочно госпитализирован.

Имеет ли право лаборант выдавать пациентам на руки результаты лабораторных исследований?

Задача 2

Медсестра сказала врачу в присутствии пациентки, что состояние последней ухудшилось после введения лекарства. Пациентка категорически отказалась от назначенных врачом инъекций.

Как должна была поступить медсестра?

Задача 3

Пациент М., 48 лет, находится в кардиологическом отделении стационара по поводу инфаркта миокарда. При повторной электрокардиограмме медсестра, снимавшая ее, обнаружила ухудшение. Пациент попросил сообщить ему результат исследования.

Как должна поступить медсестра в данном случае?

Задача 4

В беседе в пациенткой медсестра сообщила о новом методе лечения ее болезни, который еще не внедрен в данном лечебном учреждении, в связи с чем создалась конфликтная ситуация.

Задача 5

Вечером дежурная медсестра обнаружила, что один из пациентов, находящихся на лечении по поводу острой пневмонии, находится в нетрезвом состоянии, агрессивен. С помощью соседей но палате она уложила его в постель, организовала наблюдение. Через час пациент уснул, утром из­винился и очень просил не сообщать врачу. Однако медсестра сделала соответствующую отметку в рапорте и доложила заведующему отделением о случившемся. Пациенту была сделана отметка о нарушении режима в больничном листе и сообщено на работу.

Как Вы оцениваете действия медсестры?

Задача 6

Пациент Р., находящийся на лечении в терапевтическом отделении, во время обхода пожаловался, что ему не были сделаны все назначенные инъекции. Медсестра, приглашенная врачом в палату, доложила, что назначенного препарата нет в отделении.

Какие ошибки были допущены медработниками?

Задача 7

Сын пациентки, госпитализированной в ночное время, попросил разрешения остаться с матерью для ухода за ней. Дежурная медсестра потребовала покинуть отделение. Сложилась конфликтная ситуация.

Является ли решение медсестры правильным?

Задача 8

У пациента Д., 32 лет, лечившегося в терапевтическом отделении обнаружен туберкулез легких. Палатная медсестра сообщила об этом родственникам пациента. Правильно ли поступила медсестра?

Задача 9

У дежурной медсестры справились по телефону о состоянии тяжелобольного и о диагнозе. Говоривший представился братом пациента.

Должна ли медсестра сообщать сведения по телефону?

Задача 10

К дежурной медсестре детского отделения обратилась мать больного ребенка с настоятельной просьбой разрешить забрать его из больницы.

Задача 11

Во время врачебного обхода в палату вошла взволнованная медсестра и доложила врачу, что рентгенолог просил срочно прислать на дообследование пациента К., у которого обнаружены какие-то изменения в легких. Пациент К., находившийся и палате, побледнел и попросил у врача нитроглицерин.

В чем ошибка медсестры?

Задача 12

Пациент Н., 58 лет, лечится в терапевтическом отделении стационара по поводу гипертонической болезни. Вечером он обратился к дежурной медсестре в связи с усилением головной боли и попросил измерить артериальное давление. Медсестра обнаружила, что давление значительно повышено, но цифры сообщить пациенту отказалась, чем вызвала его недовольство.

Как должна поступить медсестра?

Задача 13

Пациентка Л., 33 лет, находилась на лечении в ревматологическом отделении стационара около 5 недель по поводу сердечной недостаточности. Состояние пациентки улучшилось, при выписке из стационара ей рекомендовано принимать лекарственные препараты в дозе, подобранной в отделении. Через 2 недели при очередном посещении участковая медсестра, не обнаружив у пациентки симптомов сердечной недостаточности, посоветовала ей эти препараты не принимать.

Правильно ли поступила медсестра?

Задача 14

К фельдшеру здравпункта обратился пациент, которого ранее лечил участковый врач. Вы считаете, что назначения, сделанные врачом, не все целесообразны. Как Вы поступите?

Задача 15

Пациентка М. обратилась в регистратуру с просьбой записать ее на прием к хирургу в связи с остро возникшими болями в животе, слабостью.

Однако регистратор отказала пациентке в связи с отсутствием у нее документа, удостоверяющего личность.

Как Вы расцениваете сложившуюся ситуацию?

Задача 16

Участковая медсестра проводит лечение пациентки на дому, согласно назначениям лечащего врача. В связи с отсутствием эффекта пациентка обратилась с просьбой пригласить к ней для консультации старшего специалиста.

Медсестра отказалась.

Правильна ли тактика медсестры?

Определите тип медсестры по Харди

Задача № 1 Диалог двух медсестер в клинической лаборатории:

1 сестра : Как ты можешь работать в лаборатории? Здесь столько пробирок, склянок - все надо мыть. Тебе дома посуда не надоела? Мне было бы скучно, а в моем отделении больные отвлекают своими разговорами, проблемами, поговоришь - и уже легче.

2 сестра : А мне нравится: никто не стоит над душой, никому ничего не надо рассказывать. А мыть посуду я люблю

Задание:

Определите тип второй медсестры по Харди.

Задача № 2 Диалог в ординаторской врача и медсестры.

Врач: Почему вы вчера ушли и не подклеили результаты анализа в медицинскую карту пациента Петрова?

Медсестра : Я ушла с работы точно по графику. Анализы подклею сегодня - ничего страшного. Задерживаться на работе я не обязана, мне за это не платят.

Врач: Но из-за вас вчера пациента не проконсультировал хирург, так как не было результатов анализа.

Медсестра : Но ведь пациента еще не выписывают, сегодня я все подклею.

Врач: Клиническая ситуация требует обязательного оперативного вмешательства, состояние пациента ухудшается...

Задание:

Задача № 3 Пациент К. 70 лет находится в терапевтическом отделении по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Боится проведения эндоскопического исследования.

Сестра: В 8.00 у вас процедура в кабинете № 2; подойдите туда в состоянии натощак и не забудьте полотенце.

Пациент : Сестра, а вы мне поможете? У меня кружится голова, я боюсь упасть.

Сестра: Конечно, я вам помогу, - это моя обязанность, я подойду в палату в 7 часов 45 минут.

Пациент : Спасибо, буду ждать.

Разговор в коридоре медсестры с коллегой:

Медсестра : Придется вести этого пациента на обследование, видите ли - боится упасть. Вечно эти «старики» со своими проблемами.

Определите тип медсестры по Харди.

Задача № 4 Пациент М. 43 лет, находящийся в стационаре по поводу пневмонии, жалуется на нарушение сна в течение последней недели. Не может заснуть до 2-3 часов ночи из-за семейных неурядиц.

Диалог палатной медсестры и пациента:

Сестра: Примите за 30 минут до сна снотворное, и будете спать спокойно.

Пациент: Сестра, я боюсь привыкания к таблеткам, да к тому же после снотворных разбитость и головная боль.

Сестра: Как все надоело, жалуетесь по любому поводу, тут копейки получаешь и надо всем угождать; семейные проблемы решайте сами, это не моя обязанность.

Задание:

Определите тип медсестры по Харди.

Задача № 5 Пациент А. 62 лет с тяжелой травмой позвоночника прикован к постели, готовится к выписке из стационара. Обеспокоен возвращением домой, так как боится быть в тягость семье.

Диалог палатной медсестры и пациента:

Сестра: Я научу вашу жену и невестку правилам личной гигиены по уходу. Подскажу, где лучше и дешевле купить предметы личной гигиены.

Пациент : Я буду вам очень благодарен. А вдруг они проявят брезгливость?

Сестра: Ничего страшного. Семейная сестра поможет - это ее обязанность. Со временем вы будете частично им помогать, а впоследствии сможете ухаживать за собой.

Пациент : Спасибо на добром слове и советах.

Задание :

Определите тип медсестры по Харди.

Задача № 6 Пациент Р. 37 лет поступил в клинику с жалобами на выраженную жажду (выпивает в сутки 5-6 л воды), частое обильное мочеиспускание, головную боль, утомляемость, похудание.

Диалог медсестра с родственниками пациента:

Сестра: Прошу вас, приносите воды не более одной бутылки, так как больше нельзя. У него строгая диета предполагающая ограничение жидкости и исключение сладкого.

Родственники : Но он нас очень просил, отказать ему тяжело.

Сестра (громко властно, чеканя каждое слово): Неужели вы не понимаете, что можете навредить пациенту! Вы должны следовать назначениям врача и прошу делать то, что требуется, а не идти на поводу своего родственника.

Задание:

Определите тип медсестры по Харди.

Типы медицинских сестер

Венгерский психолог И.Харди обратил внимание на особен­ности различных типов медицинских сестер, с тем чтобы помочь специалистам увидеть себя со стороны.

Сестра-рутинер (робот). Большинство медицинских сестер от­носятся к этому типу. Наиболее характерной чертой таких сестер является механическое исполнение своих обязанностей. Они вы­полняют порученные задания с необыкновенной тщательностью, скрупулезностью, ловкостью и умением. Однако действуя строго по инструкции, такие сестры не вкладывают в свою работу душу, работают подобно автомату. Они воспринимают пациента как необходимое приложение в инструкции по его обслуживанию, их взаимоотношения с больным лишены эмоционального сочувствия и сопереживания. Именно такая медицинская сестра способна разбудить спящего больного, чтобы в назначенное время дать ему снотворное.

Сестра, играющая заученную роль. Поведение такой сестры от­личается неестественностью, наигранностью. Она как бы испол­няет заученную роль, стремясь к осуществлению определенного идеала. Такая сестра начинает играть роль благодетельницы. Ее поведение становится искусственным, показным. Неестественность в общении мешает ей устанавливать контакты с людьми, поэтому такая сестра должна сама пройти курс коррекции неадаптивной формы своего профессионального поведения, четко определить профессиональные цели, выработать адекватный стиль общения с пациентом.

«Нервная» сестра. Эмоционально неустойчивая, вспыльчивая, раздражительная сестра склонна к обсуждению личных проблем, что может явиться серьезной помехой в успешной работе с паци­ентами. Часто можно видеть хмурую с обидой на лице сестру сре­ди ни в чем не повинных пациентов. В лечебном учреждении не должно быть медицинских сестер с таким типом непрофессио­нального поведения. Это свидетельствует о некачественном про­фессиональном отборе кадров, огрехах в работе администрации. «Нервная» сестра - это патологическая личность либо человек, страдающий неврозом.

Сестра с мужеподобной, сильной личностью. Больные уже издали узнают ее по походке или зычному голосу, побыстрее стараются привести в порядок свои тумбочки и кровати, убрать лишние вещи. Такую сестру отличает настойчивость, решительность, возмущение по поводу малейшего беспорядка. В благоприятных случаях сестра с такой личностью может стать прекрасным организатором, хоро­шим педагогом.

Существуют правила эффективного общения, применение которых помогает установить взаимоотношения между медицинским работником и пациентом. Поддержать атмосферу доверия и сотрудничества, создать и сохранить спокойную, уважительную и доброжелательную атмосферу медицинская сестра сможет с помощью нескольких приемов:

1. « Имя собственное» . Беседу с пациентом начинают, назвав свое имя и отчество, должность и цель беседы. К пациенту также обращаются по имени и отчеству (если этого требует возраст) и на «вы», что способствует утверждению человека как личности, вызывает у него чувство удовлетворения и сопровождается положительными эмоциями. На «ты» можно переходить, только если пациент сам предложит это.

2. «Комфортная обстановка». Беседу с пациентом проводят, по возможности обеспечив ему удобное место, учитывая освещение, наличие шума, мебель, помещение, присутствие посторонних и т.д. Необходимо помнить о межличностной дистанции, расположиться так, чтобы лицо находилось на одном уровне с лицом пациента. Обязательно напоминают пациенту о конфиденциальности беседы.

3. «Зеркало отношений». Прием состоит в доброй улыбке и приятном выражении лица, свидетельствующем, что «я - ваш друг». У пациента возникают чувство защищенности и, как следствие, положительные эмоции. Следует быть открытым, доброжелательным, позитивным и приветливым. Не следует быть фамильярным в беседе, разговаривать свысока или пренебрежительно.

4. «Построение беседы». Разговор с пациентом начинают с подчеркивания его достоинств и положительных достижений в устранении проблемы со здоровьем. Нежелательно начинать беседу со сложной для пациента темы. К наиболее волнующим и щепетильным вопросам подходят постепенно. Терпеливо и внимательно выслушивают проблемы пациента. Следует, уточняя подробности, поддерживать разговор в нужном направлении. Это приводит к удовлетворению одной из самых важных потребностей любого человека - потребности в самоутверждении, что ведет к образованию положительных эмоций и создает доверительное отношение пациента.

5. « Золотые слова». Прием заключается в высказывании комплиментов, способствующих эффекту внушения. Следует увидеть, понять и оценить достоинства человека, с которым ведется беседа. Это выражают словами одобрения и похвалы. Тем самым происходит как бы «заочное» удовлетворение потребности пациента в совершенствовании, что также ведет к образованию у него положительных эмоций и обусловливает расположенность к медицинскому работнику.

6. «Риторические способности». Говорить следует четко, неторопливо, доходчиво, с максимальным проявлением дружелюбия (без заискивания), проверяя, правильно ли понимает сказанное собеседник. Нужно стараться вести беседу с учетом индивидуальных возрастных и личностных особенностей, вкусов и желаний пациента. В разговоре нужно выдерживать паузу: это дает возможность понаблюдать за пациентом и собраться с мыслями и ему, и медицинскому работнику. Ответы пациента сопровождают мимикой утверждения или кратким «да». При неточном ответе на вопрос его повторяют или формулируют по-другому.

7. «Профессиональная тишина». В разговоре с пациентом избегают употребления медицинских терминов. Информируют пациента о лечебных мероприятиях и ожидаемых результатах в пределах профессиональной компетенции. Не требуют от пациента точного названия предметов ухода и лекарств, при необходимости просят просто показать их. Не следует ждать, что пациент запомнит имена сотрудников, номера кабинетов. Если в этом есть необходимость, то информацию излагают на бумаге и оставляют пациенту. Нельзя создавать у пациента чувство вины за неточное исполнение инструкций или рекомендаций. По возможности ему дают четкие и конкретные советы и рекомендации.

8. «Взаимное понимание». В конце беседы уточняют, не возникло ли смыслового барьера.

Искусство общения, знание психологических особенностей и применение психологических методов крайне необходимы специалистам, работа которых предполагает постоянные контакты типа «человек -человек». Умение строить отношения с людьми, находить подход к ним, расположить их к себе особенно необходимо медицинским работникам. Это умение лежит в основе жизненного и профессионального успеха. Важны и природные способности, и образование.

В настоящее время существует немало современных медицинских разработок в области диетологии, применив которые можно продлить жизнь пациентов и существенно улучшить ее качество. Однако на практике этого не происходит, потому что сами же пациенты используют их неправильно. Волшебный ключик так и остается в руках диетолога, а те, кто в нем отчаянно нуждаются, не позволяют доктору приблизиться к заветной двери, ведущей к их здоровью.

В этом номере мы начнем разбирать психологические инструменты, которые помогут врачу-диетологу эффективно взаимодействовать с теми, кому предназначены его ценные знания. Приведем для примера несколько характерных случаев, показывающих, как искажается в ходе взаимодействия информация (в вашей практике, полагаем, их множество).

1. Пациент К., 45 лет, госпитализирован в стационар в экстренном порядке с диагнозом «острый инфаркт миокарда». Первые три дня пациенту проводилось полное энтеральное питание (т. е. во все приемы пищи вместо продуктов питания больной получал энтеральные смеси). После консультации врача-диетолога больному и родственникам даны разъяснения о возможности расширения пищевого рациона и перехода на специализированные щадящие диеты с включением белковой коррекции рациона. Однако уже на следующий день начинаются нарушения. Родственники приносят полные сумки его любимой еды, друзья — фрукты, овощи и т. д. В такой ситуации у близких людей возникает желание помочь больному, оказавшемуся в сложной ситуации, подбодрить его. И единственное, на их взгляд, что они могут сделать, — это попытаться пронести в палату всевозможные продукты, противопоказанные ему. Пациент также считает, что привычная для него еда — это то, что может поднять настроение. Он убежден, как и многие пациенты, что больничная еда — это невкусно приготовленная пища, и не понимает, что это лечебное питание — один из элементов схемы лечения. Почему происходит искажение информации, разве близкие люди и сам больной не хотят, чтобы он выздоровел? Всё дело в том, что изначально они неверно поняли рекомендации, следовательно, недооценили их значимость.
2. Пациент Д., 32 года, выписан из стационара после проведенной операции резекции желудка в связи с язвенным кровотечением, индекс массы тела больного при выписке 17,6. На первом приеме у участкового врача по месту жительства пациент жалуется на чрезмерную слабость, вялость и недомогания. Почему у пациента появились именно такие жалобы? Всё дело в том, что изначально лечащий врач не провел беседу с пациентом о значимости поддержания диеты, не организовал дополнительную консультацию с врачом-диетологом, который должен был скорригировать белковую составляющую пищевого рациона.
3. Врач-диетолог представляет главному врачу больницы ежеквартальную потребность на продукты питания, в том числе специализированные, в соответствии с требованиями действующего законодательства и норм расходования продуктов питания на одного больного. В свою очередь, главный врач не желает выделять средства в указанном диетологом объеме, оставляя раздел финансирования закупок питания «на остаточном принципе». В такой ситуации врачу-диетологу необходимо умение влиять на решение главного врача.

Почему пропадают, не доходя до адресата, важная информация, ценные знания, современные эффективные методы лечения, в том числе и диетотерапии, нормативно-правовые документы?

Давайте посмотрим на «логистику» диетологических рекомендаций:

1. Знания от диетолога передаются напрямую пациентам.
2. Знания от диетолога передаются пациентам через лечащего врача.
3. Пациент получает питание, организованное в стационаре, для этого врач-диетолог дает рекомендации ряду специалистов: шеф-повару, медицинской сестре диетологической, буфетчице, заведующим клинических отделений, лечащим врачам, экономистам, руководству больницы. Дополнительная сложность в том, что диетолог часто не является авторитетом для всех перечисленных сотрудников и его знания либо искажаются, либо не принимаются ими.

Получается, для того чтобы организовать эффективную систему лечебного питания, врачу-диетологу необходимо повлиять на мнения и решения людей, являющихся непосредственными участниками процесса организации и проведения лечебного питания в стационаре, а именно:

• работников пищеблока;
• медицинский персонал отделений, в том числе и лечащих врачей, и заведующих структурными подразделениями;
• экономистов, бухгалтеров, участвующих в организации и проведении учета продуктов питания и закупках;
• руководства больницы (главного врача, заместителя главного врача по лечебной работе);
• пациентов.

У каждого из перечисленных участников процесса есть собственное мнение по рассматриваемому вопросу, не всегда аналогичное мнению врача-диетолога.

Например, в настоящее время остро стоит вопрос о приверженности пациентов к лечению — многие из них отказываются принимать предлагаемую врачом схему лечения. Возражения такого рода у пациентов появились сравнительно недавно. Еще 30 лет назад этой проблемы не существовало. Однако с тех пор пациенты стали информированными (чаще ложно информированными), но от этого они не стали больше доверять врачам. Источников информации теперь множество, и они сильно противоречат друг другу из-за отсутствия одного общепризнанного средства либо подхода. Также изменилось отношение пациентов к своим правам.

Всё это приводит к тому, что в ситуации коммуникации врача и пациента обостряется взаимонепонимание, неумение врачей вызвать доверие, объяснить, устранить конфликт.

Особенно трудно бывает убеждать людей не медицинской профессии, мыслящих совсем иными категориями. Например, при планировании закупок продуктов питания экономисты делают расчеты и стремятся уложиться в установленные бюджеты, вместо того чтобы определить фактическую потребность пациентов в качественной и эффективной диетотерапии.

Инструменты коммуникации

Как показывает опыт, психологические инструменты коммуникации в области межличностных кон тактов способствуют следующим важным результатам:

Для пациентов:

• снижение возможности ятрогении, вероятности негативных последствий из-за неверного понимания рекомендаций и следования непрофессиональным рекомендациям из-за недоверия к врачу.

Для врачей:

• повышение результативности лечения, ответственности пациентов за свои действия и их приверженности лечению;
• снижение профессионального стресса;
• возможность выяснить у пациента информацию и дать рекомендации в короткое время, отведенное для приема (для поликлинических врачей).

В целом для лечебного учреждения:

• улучшение результата лечения;
• уменьшение количества повторных обращений;
• увеличение удовлетворенности пациентов лечением, снижение количества жалоб.

В этом номере мы остановимся на выборе психологической позиции для взаимодействия врача-диетолога с больным. Сделав правильный выбор, вы сможете повысить ответственность пациента за лечение и добиться правильного выполнения рекомендаций, обеспечить бесконфликтное общение.

Протестируйте себя

Какой способ влияния вы обычно используете?

Возьмем за пример первую из ситуаций, описанных выше. Перед вами пациент, который игнорирует рекомендации врача-диетолога. Вы знаете, что без соблюдения диеты все предпринимаемые усилия для быстрого выздоровления окажутся бесполезными, следовательно, восстановительный период затянется. Возможны и различные осложнения из-за недостаточного поступления в организм незаменимых компонентов питания, таких как полноценный белок, витамины, микроэлементы. Такие факторы, как несбалансированный по химическому составу рацион и увеличение объема принимаемой пищи, также приведут к повторному ухудшению состояния пациента. Как вы поступите в этой ситуации?

Выберите вариант ответа, наиболее вам близкий:

. A. Будете уговаривать пациента. Выслушаете его, посочувствуете, посоветуете потерпеть.

. B. Проинформируете о том, на что направлена диета и что будет происходить при ее нарушении.

. C. Скажете, что, по вашему мнению, он должен соблюдать диету и в случае ее нарушения грядет кара. Например, вы вынуждены будете принять меры (выписать из больницы, указать в больничном листе нарушение режима и т. д.) или наступят тяжелые осложнения в его состоянии (угроза).

. D. С легкостью отнесетесь к нарушению диеты, разделив его радость от вкусной, привычной пищи.

От выбора ответа зависит выбранная вами психологическая позиция, которая, в свою очередь, напрямую определяет эффективность вашего взаимодействия с пациентом.

От психологического сценария зависит то, станет ли пациент помощником в лечении или будет вредить себе. Станет ответственным или не будет выполнять даже простых рекомендаций. Осознает свою роль в болезни и лечении либо начнет обвинять во всех своих бедах окружающих.

Чтобы влиять эффективно (достигать необходимого результата с минимальными затратами сил и времени), мы рекомендуем воспользоваться психологической моделью трансактного анализа, служащего для анализа поведения человека. Автором теории трансактного анализа является психотерапевт Эрик Берн. В начале 1960- х гг. он описал психологические позиции, которые люди занимают, взаимодействуя с другими.

Основная идея схемы трансактного анализа такова: в каждом человеке есть три составляющих, три возможных позиции, которые автор назвал в соответствии с теми ролями, которые человек исполняет в жизни: Родитель, Взрослый, Ребенок. И так же, как в жизни, Родитель — хранитель традиций, Взрослый — самостоятельно мыслящий и действующий человек, а Ребенок — играя, познаёт мир.

Схема оказалась настолько удобна и наглядна, что в большинстве подходов, посвященных взаимодействию людей — на работе и в быту, в психотерапевтической группе и при защите от чужого влияния, — мы сталкиваемся с идеями, основанными на этой схеме. Воспользовавшись этой схемой, мы проанализируем следующие вопросы:

• соответствие психологической позиции цели;
• психологическая ответственность врача и пациента;
• причины конфликтов и защита от манипуляции.

Начнем с описания схемы и психологических позиций.

Родитель

Он может быть критичным, жестким, оценивающим. Он ищет виноватых, не терпит возражений. «Ты не должен…», «Это ваш долг!», «Ваша точка зрения неправильна…», «Все всегда так делают…» — говорит он со снисходительной либо обвиняющей интонацией. Родительская позиция проявляется также в употреблении междометий и частиц, показывающих однозначность и риторичность высказываний: «-ка», «же», «ли», «ведь». Сравните фразы:

• «Вы хотите хорошо себя чувствовать?» или «Вы же хотите хорошо себя чувствовать?»
• «Скажите, когда вы принимали лекарство?» или «Скажите-ка мне, когда?..», «Скажите же мне, когда?..», «Ну и когда же?..»

На вопросы с частицами «ведь», «-ка», «же» отвечать не хочется, потому что вопрос становится риторическим, а риторическим он становится из-за того, что Родитель на самом деле ничего не спрашивает, он всё знает заранее.

Однако Родитель может быть и мягким, опекающим, тогда он помогает, признаёт другого, проявляет заботу, ободряет.

«Хорошо, молодец», «Я очень хорошо вас понимаю», «Не волнуйтесь», — говорит он тепло, успокаивающе. В его речи множество уменьшительно-ласкательных оборотов: таблетку он называет таблеточкой, ручку — ручечкой, окружающих — Машеньками, Катеньками, Ванечками и т. д. Так он опекает весь мир вокруг себя. И внешне он выглядит мягко, обеспокоенно. У него улыбающееся лицо, ободряющие и успокаивающие жесты.

Если человек находится на позиции Родителя, то он обязательно уверен в своей правоте, не отделяет свое мнение и объективную реальность. Он делит весь мир на таких же, как он, Родителей и на всех остальных — детей, за которых Родитель берет на себя ответственность.

Взрослый

Объективен, нейтрален, открыт для других мнений. Его типичные высказывания:

• «Как мы будем действовать?»
• «Каким образом это произошло?» (Без скрытой агрессии.)
• «Эта точка зрения мне не известна».

Взрослый разделяет свое мнение и абсолютную истину, стремится выяснить объективные факты, готов выслушать другую точку зрения и принять взвешенное решение. Говорит он спокойно, конкретно, уверенно, нейтрально, ясно и четко. Держится он прямо, лицо обращено к партнеру, смотрит внимательно и сосредоточенно, активно слушает.

Ребенок

Он живет эмоциями. «Здорово!», «Я хочу… Не хочу!!!» он выпаливает с бурной, капризной или удивленной интонацией. Он много смеется и легко плачет, эмоции написаны у него на лице. Человек на детской позиции не заботится о реакции окружающих, он беспечный, открытый, направленный на себя. Он может быть также манипулирующим, демонстративным. И никогда ни за что не отвечает.

О книге

Книга Эрика Берна “Games People Play” . London: Andre Deutsch, 1966; Penguin Books, 1968 (Берн. Э. Игры, в которые играют люди. Пер. с англ. А. А. Грузберга. М.: Прогресс, 1988) представляет собой описание игр, открытых за несколько лет применения методов анализа взаимодействий. Эта популярная работа нашла признание не только у профессионалов, для которых была написана, но и у широкого круга читателей.

Из книги Эрика Берна

Анализ взаимодействий — это новый способ видеть то, что которые люди проделывали друг с другом в течение столетий. Некоторые критики утверждали,

что это всего лишь другой способ выражения идей психоанализа. Конечно, все врачи рассматривали одни и те же проблемы и наблюдения психотерапевтов имеют общие черты; однако концепции Родителя, Взрослого и Ребенка как реальных состояний эго никем не были сформулированы ранее... Новейшие сравнительные данные об анализе взаимодействий и других видах лечения можно найти в книге Eric Berne “Principles of Group Treatment”. New York: Oxford University Press, 1966.

Источник: Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных / Пер. с англ. А. И. Федорова; терминологическая правка В. Данченка. — К.: PSYLIB, 2004 (Перевод книги “Layman’s Guide to Psychiatry and Psychoanalysis”).

Как действовать?

Залог эффективности — переключение с одной позиции на другую. Нет плохой или хорошей позиции, есть адекватные цели или неадекватные. Есть очевидные соответствия — анализировать информацию лучше с позиции Взрослого, общаться с друзьями за чашкой кофе — с позиции «Ребенок — Ребенок», давать советы, приказывать и опекать — с Родительской.

Если же анализировать информацию с детской позиции, а, обсуждая за кофе поездку на выходные за город, произносить фразы вроде «С учетом последних поступивших данных целесообразно…», результаты будут как минимум искажены.

Но в работе врача есть множество неочевидных ситуаций, где неадекватная психологическая позиция препятствует достижению цели. Мы с вами определим наилучшие собственные позиции для каждой ситуации и научимся управлять позицией пациента. Для этого вернемся к вопросу, на который вы ранее отвечали.

Состояние Я

Термин «состояние Я» обозначает различные состояния сознания и образцы поведения, которые этому состоянию соответствуют, как они видятся в непосредственном наблюдении; термин позволяет избежать употребления таких теоретических конструкций, как «импульс», «цивилизация», «сверх-я» и т. д. Структурный анализ позволяет классифицировать и точно описать состояния Я.

Источник: Берн Э. Трансакционный анализ и психотерапия. Санкт- Петербург, 1992. с. 19.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Схема общения по Берну

Согласно Э. Берну, все три состояния личности (Взрослый, Родитель, Ребенок) формируются в процессе общения и человек приобретает их независимо от своего желания. Самый простейший процесс общения — это обмен одной трансакцией, он происходит по подобной схеме: «стимул» собеседника № 1 вызывает «реакцию» собеседника № 2, который, в свою очередь, направляет «стимул» собеседнику № 1, то есть почти всегда «стимул» одного становится толчком для «реакции» второго собеседника. Дальнейшее развитие разговора зависит от текущего состояния личности, используемого

в трансакциях, а также

в их комбинациях.

Источник: Зеленков М. Ю. Социальная конфликтология, 2003.

Таблица 1. Плюсы и минусы различных позиций врача для него самого и пациента

Психоло- гическая позиция врача	Для больного		Для врача
	плюс	минус	плюс	минус
Крити- ческий родитель	Значимо, опреде- ленно, ответст- венно	Пациенту трудно задать волнующие его вопросы, высказать сомнения	Быстрота и опреде- ленность воздействия	Необхо- димость постоянного контроля
Опека- ющий родитель	Комфортно, уютно	Не формируется умение действовать самосто- ятельно, без врача пациент чувствует себя беспомощно	Позволяет реализовать паттерн опеки, чувствовать себя незаме- нимым	Постоянные эмоци- ональные и временные затраты. Возникает чувство ответст- венности за ситуации, находящиеся вне зоны влияния, возможно, чувство вины
Взрослый	Полезно, практично, возможно обсуждение вопросов	Мало эмоцио- нального контакта, может не хватать поддержки, иногда возникает чувство отстра- ненности	Достижение долго- срочных целей, баланс ответстве- нности	Слабый эмоци- ональный контакт с пациентом
Ребенок	Легко, интересно	Не понятен практический выход, нет ощущения защищенности и ответст- венности врача за происходящее	Мини- мальный стресс	Потеря авторитета, невозмож- ность достичь целей

Анализ ситуаций

Итак, пациент говорит, что есть безвкусную больничную еду невозможно и что он не собирается следовать лечебному рациону, рекомендованному врачом. Отказ пациента может быть не столь явным, но при общении с пациентом врач понимает, что больной не станет выполнять его рекомендации по питанию. Ваш вариант действий в этой ситуации:

A. Будете уговаривать пациента, посочувствуете ему.

B. Проинформируете о свойствах диеты.

C. Пригрозите пациенту.

D. С легкостью отнесетесь к нарушению диеты.

Вариант ответа A

С позиции транcактного анализа это ответ опекающего Родителя: пациент получает возможность наслаждаться опекой, помощью. Удобно, но не способствует тому, чтобы больной взял на себя ответственность за свое здоровье и самостоятельно выполнял предписания. Закрепляется положение, при котором диета и лечение в целом нужны врачу и он постоянно уговаривает пациента лечиться. Такая позиция может быть почвой для манипуляций врачом.

Вариант ответа B

Ответ Взрослого: сообщить всю необходимую информацию, предоставить право принимать решения и нести за них ответственность. Может показаться, что при таком ответе у врача меньше шансов воздействовать на участника. На самом же деле взрослая позиция пациента, актуализировавшаяся в этом случае, заставляет его тщательно взвесить все аргументы и принять адекватное решение.

Вариант ответа C

Ответ жесткого, критического Родителя. Он наиболее провокационен и способен вызвать сопротивление. Подействует же такой ответ только в том случае, если врач действительно обладает достаточной силой, административным ресурсом, авторитетом, умением внушать.

Вариант ответа D

Это ответ Ребенка Ребенку. Он очень мил, легок и обаятелен. Кроме того, развивает и закрепляет приятные отношения. Однако не приводит к решению задач врача, что позже может вылиться в значительные сложности.

Чтобы проверить свою психологическую позицию в реальном взаимодействии с пациентом, проанализируйте ответ пациента, который мгновенно реагирует дополняющими ролями. Например, если пациент демонстрирует несознательную детскую позицию, это означает, что врач действует с Родительской позиции.

Для того чтобы рассмотреть плюсы и минусы, возникающие при различных позициях врача для него самого и пациента, советуем обратиться к табл. 1.

Теперь вернемся к нашей цели — повысить ответственность пациента за лечение и добиться правильного выполнения им рекомендаций.

Отвечает за свои (и именно за свои) действия Взрослый. А детская позиция безответственна, все обещания, данные Ребенком, не несут никакой силы и не выполняются.

Границы ответственности врача за пациента довольно размыты, часто она приобретает глобальный характер. Поэтому профессия врача провоцирует профессиональную деформацию в сторону преобладания Родительской позиции, которая позволяет помогать, спасать. Однако Родительская позиция эффективна, когда врач работает на результат в данной конкретной ситуации и ситуация ему полностью подконтрольна.

А вот как только начинается поле собственной активности пациента (самостоятельный прием препаратов, выполнение рекомендаций, соблюдение диеты), нужно добиться не послушания пациента в данный конкретный момент времени, а его адекватных самостоятельных действий. Значит, пациент должен не просто выполнить действия, а принять их, осознать, понять свою ответственность. А это — Взрослая позиция.

Неверный выбор позиции, ошибочная оценка психологического состояния пациента может привести к трагическим последствиям. Напуганный, измученный человек может быть не способен к пониманию ситуации и принятию ответственности. Если от его действий зависит успех лечения, то врачу необходимо повысить его осознанность. Однако если от его действий ничего не зависит (например, в данный момент предстоит операция, во время которой пациент будет находиться под наркозом), попытка партнерского взаимодействия может быть серьезной ошибкой.

Но серьезной ошибкой может быть и попытка реализовывать Родительские сценарии при отсутствии реальной силы. Представьте, что появится другой, более «сильный» Родитель — соседка Мария Ивановна или врач в поликлинике — и скажет: «Да что они там вам назначили? С ума, что ли, сошли?!» И наш пациент Ребенок легко поддастся этому более сильному влиянию. А вот влияние Взрослого перебить трудно. Если вы объяснили, как влияют белки на обмен веществ и почему количество их потребления не должно быть ниже определенной черты, то просто словами «если ты хочешь похудеть, тебе нельзя есть белок» мнение пациента изменить не получится.

Гибкость выбора позиции обеспечит адекватность поведения в разных ситуациях. Способ воздействия Родителя — приказ, силовое давление, способ Взрослого — убеждение, а Ребенка — эмоциональное заражение. Поэтому начинать контакт лучше с проявления эмоций — порадоваться за пациента, посочувствовать ему, поблагодарить его. Сделать это проще всего с позиции «Ребенок — Ребенок». Другие же задачи лучше выполнять с иных позиций: просить — с позиции «Ребенок — Родитель», предъявлять аргументы, передавать информацию, закреплять ответственность и надолго убеждать эффективнее с позиции «Взрослый — Взрослый», приказывать, единолично принимать ответственные решения, инструктировать, опекать — адекватно с Родительской позиции.

Какие ошибки случаются при выборе психологической позиции?

• Выбранная позиция в принципе не подходит цели. Например, вы решили прояснить ситуацию, а действовать начинаете с Родительской позиции: «Ну, и что же с вами случилось на этот раз?» Реакция пациента может быть разной (оправдание, встречное нападение, выход из контакта), но информацию в ответ вы точно не получите.
• Неверная оценка своих возможностей и ресурсов. Например, выбирая позицию критически настроенного Родителя, нужно понимать, что это силовое воздействие и оно не получится, если у вас недостаточно авторитета, власти, статуса, знаний, полномочий, коммуникативных способностей или какого-либо другого вида силы. Наиболее вероятным результатом будет скрытое или явное сопротивление. В первом случае вы столкнетесь с саботажем, невыполнением назначений, во втором — с возражениями, апелляциями к авторитетам.
• Застревание на какой-то из позиций. Общение с пациентом многогранно, только одна роль не сможет отвечать всем его задачам. Поэтому некоторые задачи не будут реализованы. Например, как бы ни была конструктивна позиция Взрослого, она не решит задачи эмоциональной поддержки, которая пациенту в ряде случаев необходима. Еще более опасно — и распространено — застревание на Родительской позиции. Потому что возникает замкнутый круг: ответственность — родительская позиция врача — детская позиция пациента — его безответственность — невозможность достичь цели. Всё это порождает стресс. Он возникает из-за перегрузки (находясь на Родительской позиции, мы не можем сказать «я не могу», «я не знаю») и ощущения, что обстоятельства нам неподвластны.

Выход — разорвать замкнутый круг, четко определить зону своей ответственности, развивать ответственность пациентов.

• Прежде всего научитесь отличать Взрослого от Ребенка; Родитель проявится позже.
• Дождитесь, пока пациент приведет как минимум три примера или диагностические иллюстрации, прежде чем вводить соответствующую систему концепций.
• Впоследствии диагноз Родителя или Ребенка следует подтвердить конкретным историческим материалом.
• Осознайте, что три Я-состояния следует воспринимать буквально, словно пациент вмещает трех разных людей. Психотерапевт также должен признавать свои собственные три Я-состояния и их влияние на терапию.
• Необходимо исходить из того, что каждому пациенту свойственно Я-состояние Взрослого; проблема состоит в его подпитке психической энергией.
• Ребенка отличает не детскость, а ребячливость, Ребенок обладает потенциально ценными качествами.
• Пациент должен пережить Я-состояние Ребенка, а не просто припомнить свои переживания (анализ регрессии).
• Времяпрепровождение и игры не есть привычки, установки или случайные события; они составляют большую часть деятельности пациента.
• «Идеальным было бы точное попадание в яблочко, приемлемое и значимое вмешательство для всех трех аспектов личности пациента, поскольку все они слышат сказанное» (Berne, 1961, р. 237). Вмешательство сознаётся всеми тремя Я-состояниями.

Новичок, скорее всего, испытает определенные трудности при освоении терминологии, однако это предсказуемая часть освоения любой новой системы.

Типы диалогов учебно-профессионального характера

Диало́г в учебно-профессиональной сфере (греч. Διάλογος («разговор») представляет собой специфическую форму устной организации общения, коммуникации, обмена высказываниями (репликами). В процесс спора, обсуждения, дискуссии, диспута в профессиональной среде используется диалог-дискуссия. репликой-стимулом.

Ответная реплика – это реплика-реакция, действие.

В зависимости от целей, которые ставят перед собой выступающие в речевое общение, выделяются различные типы диалогических построений. Коммуникативные цели обусловили появление следующих функциональных типов диалогов: диалога-сообщения информации, диалога-запроса информации, диалога-побуждения, диалога-расспроса. Эти функциональные типы диалога требуют проявления общих коммуникативных умений, связанных с анализом и оценкой личных учебно-речевых ситуаций, а также умения пользоваться как вербальными так и невербальными средствами общения. Каждый тип диалога предполагает наличие частных коммуникативных умений:
- диалог-запрос информации: умение ставить и задавать вопрос; умение правильно интонировать высказывание; умение уместно использовать разнообразие реплики – стимулы; умение правильно употреблять паузы в речи; умение запросить дополнительную информацию. Например: «Диалог врача с пациентом при заполнении паспортной части титульного листа медицинской карты больного» ;
- диалог-сообщение информации: умение построить информативно значимый текст; умение логически мыслить и правильно реализовывать свой замысел на произносительном уровне; умение привлечь и удержать внимание, правильно обратиться к собеседнику. Например: «Диалог врача с пациентом о предположительном диагнозе» ;

- диалог-побуждение: умение правильно сформулировать и соответствующим тономпроизнести просьбу, приказ; умение уместно употреблять побудительные предложения в реплике – стимуле; умение уточнить задание. Например: «Диалог главного врача, заведующего отделением с подчиненными (врачами, средним и младшим медицинским персоналом )» ;
- диалог-расспрос: умение самоопределяться по поводу получаемой информации; умение формулировать проблемные вопросы, поддерживающие диалог; умение построить коммуникативно-целесообразную стратегию и тактику речевого поведения. Например: «Диалоги специалистов в области медицины в процесс спора, обсуждения, дискуссии, диспута на актуальные проблемы в профессиональной деятельности».

Задание 2. Продемонстрируйте диалог в лицах. Переведите на казахский язык. Определите тип диалога. Охарактеризуйте его.

Диалог "Осмотр у врача" (At the doctor"s)

· Пациент: Доброе утро, доктор.

· Доктор: Доброе утро. Как Вы сегодня себя чувствуете?

· Пациент: Сегодня я чувствую себя получше, но все равно неважно. Я плохо сплю и у меня нет аппетита.

· Доктор: Думаю, это небольшое истощение организма. Вы измеряли сегодня температуру?

· Пациент: Да, моя температура в норме.

· Доктор: Пройдите вон к той кушетке, пожалуйста. Я прослушаю Вашу грудную клетку и измерю кровяное давление. Все в норме. К счастью для Вас, с Вашим здоровьем никаких серьезных нарушений нет. Вам нужно хорошенько отдохнуть. Вы можете взять сейчас отпуск?

· Пациент: Через две недели я собираюсь на море.

· Пациент: Большое спасибо, доктор. Я так и сделаю.

· Доктор: До свидания.

· Пациент: До свидания.

Диалог (At the doctor"s)

· Patient: Good morning, doctor.

· Doctor: Good morning. How do you feel today?

· Patient: I feel better today, but I am still of-colour. I`m sleeping badly and I have no appetite.

· Doctor: A little run-down, I think. Have you checked your temperature today?

· Patient: Yes, my temperature is quite normal.

· Doctor: Get to that couch please. I will sound your chest and take your blood pressure. It`s quite normal. Luckily for you there is nothing seriously wrong with your health. You should have a good rest. Can you go on holiday now?

· Patient: I`m going to the sea in two weeks.

· Doctor: That is just what I wanted to recommend.

· Patient: Thank you very much, doctor. I will do it.

· Doctor: Good-bye.

· Patient: Good-bye

Задание 3. Ознакомьтесь с информацией. Выпишите определение реплики-стимула, реплики-ответа. Какие типы диалогов определяются по характеру реакций?

Реплики-стимулы. Реплики-ответы.

Реплика, открывающая диалогическое единство, определяющаясодержание и форму следующего за ним высказывания называется репликой-стимулом. Он представляет собой независимый речевой акт: 1) вопрос, требующий ответа. Например: «На что жалуетесь?» ;

2) побуждение к действию Например: «Разденьтесь до пояса, пожалуйста. Я вас осмотрю» ; 3) высказывание, инициирующее тему, нуждающееся в уточнении или пояснении, экспрессив (речевойакт, выражающий эмоции говорящего). Например: «Перед данным заболеванием какие болезни перенесли?»

Реплика, которая дает начало разговору, определяет его тему и цель, строится относительно свободно. Эта реплика называется стимулом, так как побуждает собеседника к ответной реплике или действию.

Ответная реплика - реплика-реакция, действие по своему лексическому составу и синтаксической структуре зависит от реплики-стимула. Диалог обычно состоит из чередующихся реплик-стимулов и реплик-реакций.

Большое значение придается характеру реакций. В связи с этим выделяются реплики-противоречия, согласия, добавления, реплики,сопровождающие тему, переводящие тему в другую плоскость. По характеру реакции определяются соответствующие типы диалогов (Д).: Д.-противоречие, Д.-спор, Д.-объяснение), Д.-сообщение, Д.-обсужде-ние, Д.-беседа ).

Задание 3: Вместо точек, вставьте подходящие по смыслу реплики-стимулы, реплики-ответы. Какие по характеру реплики вы использовали?

А. На приеме у врача

Пациент: …………………………?

Медсестра: Сейчас не принимает. Вы можете обратиться к другому врачу

П: ………………………………..?

М: Комната 20. Второй этаж направо.

П: ………………………………………?

П второй: Нет, нас всего лишь двое к доктору.

П: …………………………………………?

П второй: О, да, он достаточно опытный врач, должен вас сказать. Он тщательно осматривает пациентов. Я был … О, вот пациент выходит. Сейчас моя очередь. Извините.

Б. Комната диагностического осмотра

Пациент:Доброе утро, доктор.

Доктор: ………………………….?

П: Я ужасно болен доктор. Всю ночь у меня невыносимо болел живот.

Д:………………………………?

П:Ну, к утру боль немного стихла и я подумал, что смогу прийти сам.

Д:………………………………..?

П: Здесь, доктор.

Д:…………………………………..

Д: С какой стороны вы сказали была боль?

П:…………………………………

Д:Здесь есть напряженность?

П:…………………………….

Д: Вам необходимо сдать анализы. Я выпишу вам направление.

П: …………………………………

В. Осмотр пациента Доктор: Что вы ели недавно?

П:………………………………….

Д: Это часто с вами происходит?

П:………………………………….

Д: Я проверю сердечное давление и давление крови

П: …………………………………..

Д: С давлением у вас все в норме.

П: …………………………………?

Д: Положите это подмышку. Небольшая температура. Вы можете одеваться. Вот вам направление на анализы. До свидания. П:……………………………………….

Задание 4. Работа по микрогруппам. Проведите вопросно-ответную беседу по содержанию текстов. Составьте тезисный план. Опишите иллюстрации. Составьте ситуационный диалог.
Продемонстрируйте его в лицах. Определите тип диалогической речи.
Пациенты с патологией органов кровообращения

А. Больные с нарушением кровообращения предъявляют много различных жалоб. Эти жалобы могут встречаться при различных других болезнях. В начальных стадиях больные могут не на что не жаловаться. Тем не менее знание основных симптомов помогает распознать патологию органов кровообращения, так как если больной предъявляет определённые жалобы, то в дальнейшем при обследовании особое внимание будет направлено на выявление изменений со стороны кровообращения.
При заболевания органов кровообращения наблюдается ряд характерных симптомов: перебои, боли в области сердца, одышка, удушье, отёки, цианоз и т.д.

СЕРДЦЕБИЕНИЕ
Здоровый человек не чувствует биение своего сердца в покое и при физической нагрузке. Но при большой физической нагрузке и здоровый человек чувствует биение (например, после интенсивного бега): при сильном волнении на ряду с учащённым сердцебиением ощущаются сильные удары; при высокой температуре можно ощущать сердцебиение. У больных с заболеваниями сердца сердцебиения могут возникать и ощущаться при незначительной нагрузке и даже в покое. Малейшее волнение, приём пищи также может привести к сердцебиению. Причина возникновения сердцебиения при болезнях сердца - снижение сократительной фун-ии сердца, когда сердце за одно сокращение выбрасывает в аорту меньшее по сравнению с нормой кол-во крови.Чтобы кровоснабжение органов и тканей не страдало, сердце вынуждено сокращаться чаще, следовательно сердцебиение является компенсаторным (приспособительным) механизмом.Однако работа в таком режиме является неблагоприятной, так как при сердцебиении укорачивается фаза расслабления сердца (диастола), во время которой в мышце сердца происходят благоприятные биохимические процессы, направленные на восстановление работоспособности мышцы. Учащённое сердцебиение называется тахикардией.

Б .ПЕРЕБОИ
Ощущение неритмичной работы сердца (аритмия) в виде чувства замирания, остановки, короткого сильного удара и пр. называются перебоями. Перебои могут быть единичными или длительными по времени (дпже постоянными). Чаще всего перебои сочетаются с учащённой работой сердца - тахикардией, однако нередко могут наблюдаться и на фоне редкого ритма сердца. Причиной перебоев являются нарушения сердечного ритма: экстрасистолы (внеочерёдные сокращения сердца), мерцательная аритмия (неритмичная работа всего сердца вследствие того, что предсердия сердца теряют способность к ритмичному сокращению), различные виды нарушения фун-ии проводящей системы и изменения в сердечной мышце.

В .БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА
Этот симптом встречается часто при болезнях органов кровообращения, однако значение его весьма различное: при некоторых болезнях (например, при ишемической болезни сердца (ИБС)) этот симптом является основным, при других болезнях он может не иметь решающего значения.
Наибольшее значение имеют боли при ИБС. Причиной таких болей является недостаток кровообращения в сердечной мышце (ишемия миокарда) . Боли ишемического происхождения имеют чёткую характеристику: они сжимающего характера, кратковременны (до 3-5 мин.), наступают приступообразно, чаще во время физической нагрузки, при выходе на улицу при низкой окружающей температуре. Локализуются за грудиной (реже в области сердца), купируются после остановки движения, приёма нитроглицерина. Такой приступ называется стенокардией напряжения . Сходные боли могут возникать ночью во время сна: обычно больной, когда проснётся, садиться и боли постепенно проходят (часто без приёма нитроглицерина). Этот приступ называетсястенокардией покоя . Рассмотренные приступы болей могут встречаться и при некоторых пороках сердца (чаще всего аортальных).
При других болезнях боли не имеют столь характерных признаков. Как правило, они ноющего характера, продолжительность различна, интенсивность невелика, чёткого купирующего эффекта от приёма некоторых лекарственных средств не наступает. Такого характера боли встречаются при многих болезнях сердца: пороках сердца, миокардитах, перикардитах, повышении АД п пр.
Боли в области сердца могут возникать при заболеваниях, не имеющих никакого отношения в сердечно-сосудистой системе (ССС). Боли в области сердца отмечаются при левосторонней пневмонии (с вовлечение в патологический процесс плевры), при остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночного столба, заболеваниях пищевода, рёбер и рёберных хрящей, межрёберной невралгии, миозите и пр.

ОДЫШКА
Частый симптом при заболеваниях сердца. Причины одышки - снижение сократительной функции сердца и возникающий вследствии этого застой крови в сосудах малого круга. Следовательно, одышка является первым симптомом сердечной недостаточности.
При незначительном ослаблении сердечной мышцы одышка возникает только при физической нагрузке, подъёме по лестнице, со временем - при всяком движении, даже самом незначительном. В тяжёлых случаях одышка наблюдается у больных лежащих в постели.
Внезапное ослабление сердечной мышцы может вызвать внезапную одышку в виде приступов удушья, которые называются приступами сердечной астмы . Если приступ удушья своевременно не купируется с помощью различных лечебных мероприятий, то может развиться отёк лёгкого: к удушью присоединяется кашель с выделением пенистой розовой (кровянистой) мокроты. Эти приступы опасны, т.к. больной может умереть.

ОТЁКИ
Это характерный признак сердечной недостаточности, а более точно - правожелудочковой недостаточности . Снижение сократительной функции правого желудочка приводит к застою крови в его полости и повышению кровяного давления. Постепенно застой крови возникает во всей системе. В результате застоя крови жидкая часть её пропотивает через стенки сосудов в окружающие ткани и возникают отёки.
Отёки при сердечной недостаточности имеют ряд черт: появляются на нижних конечностях (лодыжки, стопы, голени), т.е. в наибольшем удалении от сердца. Если больной лежит,то отёки появляются на крестце и пояснице. При дальнейшем ослаблении работы сердца жидкостях скапливается в полостях (плевральных, брюшной). До появления периферических отёков застой крови прежде всего развивается в печени, которая набухает, увеличивается в размерах, что обуславливает появление чувства тяжести, а затем и тупых болей в области правого подреберья.

ЦИАНОЗ
Синюшное окрашивание губ, кончика носа, пальцев рук и ног. Обычно цианоз появляется несколько раньше отёков и также обусловлен сердечной недостаточностью. Синюшное окрашивание объясняется просвечиванием через кожу крови, содержащей большое количество востановленного гемоглобина. Количество востановленного гемоглобина увеличивается вследствии того, что ткани в большей мере, чем в норме, отнимают кислород из гемоглобина. Этому процессу способствует замедленный ток крови в капиллярах вследствие сниженной сократительной способности.

СРС:Задание 5. 1. Работа по микрогруппам: опираясь на текст по сециальности,на основе реплик-стимулов и реплик-ответов составьте и продемонстрируйте: Диалог-расспрос.Диалог-беседу. Диалог-дискуссию.

2.Составьте трехъязычный глоссарий терминов по специальности. Сделайте структурно-семантический анализ.

Общение с пациентом.

Наименование параметра	Значение
Тема статьи:	Общение с пациентом.
Рубрика (тематическая категория)	Психология

Тема №3.

1. Специфика общения медработника и пациента.

Любая работа с людьми неразрывно связана с процессом и проблемами общения, оно пронизывает профессиональную деятельность медработников на любом уровне. Индивидуальные особенности психики пациента в условиях лечебных взаимоотношений и взаимодействий приходят в соприкосновение с психологическими свойствами медицинского работника. Целью такого контакта является помощь, оказываемая пациенту. Как у пациента͵ так и медработника существуют собственные мотивы взаимодействия, медперсоналу при этом принадлежит роль в обеспечении бесконфликтного взаимодействия.

Медперсонал среднего звена на протяжении длительного времени находится в непосредственном контакте с пациентом, в связи с этим может оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на пациента. Задача медперсонала – максимально избегать ненужных негативных психологических воздействий, способствовать созданию психологического климата͵ благоприятно влияющего на процесс выздоровления.

Предпосылки взаимодействия больного и медработника формируются исходя из ряда факторов, обуславливающих ожидания больного:

1. предварительной информации о медработнике

2. репутации медицинского учреждения

3. ʼʼдорогиʼʼ в мед. учреждение

Для эффективного и бесконфликтного взаимодействия с пациентами крайне важно наличие такого психологического параметра как коммуникативная компетентность.

Коммуникативная компетентность – способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с людьми, которая подразумевает достижение взаимопонимания между партнерами по общению, осознание ситуации и предмета общения. Она рассматривается также как система внутренних ресурсов, направленная на построение эффективной коммуникации в ситуции межличностного взаимодействия. Некомпетентность в общении способна нарушить диагностический и лечебный процесс.

Характеристики медработника, предрасполагающие к успешному общению с пациентом:

Эмпатия

Акцептация (безусловное принятие больного)

Аутентичность или самоконгруэнтность (естественность поведения, согласованность чувств и их выражения, искренность).

Состояние эмпатии является наряду с объективным ощущением психологического контакта между медработником и пациентом одним показателœей того, что понимающее общение состоялось.

Эмпатия (от английского empathy - чувствование) - это спо­собность чувствовать эмоциональное состояние другого человека, точно воспринимать смысловые оттенки его внутреннего мира, способность взглянуть на обстоятельства глазами собеседника. Эмпатия не предполагает обязательного активного вмешательства с целью оказания действенной помощи другому. Она подразуме­вает лишь вхождение в личный мир другого, деликатное пребывание в нем без его оценивания. Эмпатию следует отличать от эмо­циональной идентификации (уподобления, идентификации себя с другим, с его эмоциональным состоянием) и от сочувствия (пере­живания по поводу чувств другого). В случае если возникает состояние идентификации с эмоци­ональным состоянием пациента͵ то медработник теряет способность профес­сионально работать и ему требуется психологическая помощь.

Процесс общения с больным начинается с выбора дистанции взаимодействия, она должна быть такой, чтобы пациент чувствовал себя комфортно и безопасно. При изменении дистанции, особенно при ее сокращении, желательно объяснить свои действия, чтобы избежать нарастание психологического напряжения и агрессии. Пациент, находясь в ситуации стресса, обусловленного болезнью, нуждается в фиксированной территории, принадлежащей только ему. Позитивное взаимодействие зависит не только от территории, но и от социального статуса пациентов, их возрастной однородности.

Модели взаимодействия медработника и пациента.

Партнерство - сотрудничество в вопросах лечения, разделœение ответственности за результаты обследования и лечения между медработником и пациентом.

Контрактная – сотрудничество на базе взаимных обязательств, обозначенных задач, ожидаемых результатов. Применяется в условиях платной медицины.

В общении медсестры и пациента͵ в процессе установления с ним отношений И. Харди выделяет три этапа, характерных для стационарного лечения:

1. ориентация – больной и медсестра знакомятся друг с другом.

2. развернутый этап – может иметь место сотрудничество друг с другом.

3. завершающий этап – этап выписки, связан с утратой чувства защищенности у больного.

Общие правила общения с пациентом.

1. Проявление искреннего интереса к пациенту.

2. понимание достоинств пациента и максимальное одобрение – похвала, подчеркивание значимости.

3. Понимание смысла его поступков вместо огульной критики.

4. Доброжелательность, приветливость.

5. Обращение к пациентам по имени и отчеству, первоочередное представление себя, использование бейджера.

6. Умение вести разговор в круге интересов собеседника.

7. Умение внимательно слушать и дать возможность пациенту ʼʼвыговоритьсяʼʼ.

8. Умение уважать мнение собеседника, без настойчивого навязывания своего мнения.

9. Умение указать пациенту на его ошибки, не нанося обиды.

10. Умение правильно формулировать вопросы и помочь вербализовать свое состояние пациенту.

11. Общаться с пациентом так, как бы медработник хотел, чтобы обращались с ним в случае заболевания.

12. Использовать оптимальные невербальные методы общения – спокойный тембр голоса, плавные жесты, правильная дистанция, знаки одобрения (похлопывание, ласковое дотрагивание) и т.п.

1. Общение с пациентами разных возрастных групп, пациентами в стационаре.

Основными условиями эффективности профессионального об­щения медработника являются: демонстрация доброжелательности, такта͵ внима­ния, интереса, профессиональной компетентности.

Необходимо знать особенности психологическо­го отражения своего состояния пациентами разного возраста и осуществлять соответственно по отношению к ним деонтологическую тактику общения.

Для детей дошкольного возраста характерно:

Отсутствие осознания болезни в целом;

Неумение формулировать жалобы;

Сильные эмоциональные реакции на отдельные симптомы бо­лезни;

Восприятие лечебных и диагностических процедур как устра­шающих мероприятий;

Усиление дефектов характера, воспитания ребенка в период болезни;

Чувство страха, тоски, одиночества в стенах лечебного учреждения, вдали от родителœей.

Деонтологическая тактика - эмоциональное теплое отноше­ние, от­влечение от болезни, организация нешумных игр, чтение, проведе­ние процедур с уговорами., профессиональное обращение с род­ственниками больного ребенка.

Для подростков характерно:

Преобладание психологической доминанты возраста - ʼʼпри­тязание на взрослостьʼʼ;

Бравада как форма само­защиты при внутренней психологической ранимости;

Пренебрежи­тельное отношение к болезни, факторам риска.

Деонтологическая тактика - общение с учетом возрастных психологических особенностей, опоры на самостоятельность, взрослость подростка.

При работе с пациентами работоспособного возраста .

Необходимо, прежде всœего, познать личность пациента и ее индивидуальность. Выяснить отношение к болезни, медперсоналу, позицию на взаимодействие пациента с медперсоналом.

Деонтологическая тактика - ориентация на трудовую и социальную реабилитацию, выбор тактики общения проводить исходя из ВКБ, проведение коррекции неадекватных установок, психотерапию тревожно-мнитель­ных пациентов.

Для пациентамов пожилого и старческого возраста характерно:

Психологическая доминанта возраста - ʼʼуходящая жизньʼʼ, ʼʼприближение смертиʼʼ;

Чувства тоски, одиночества, нарастающая беспомощность;

Возрастные изменения: снижение слуха, зрения, памяти, суже­ние интересов, повышенная обидчивость, ранимость, снижение воз­можности самообслуживания;

Интерпретация болезни только че­рез возраст, отсутствие мотивации к лечению и выздоровлению.

Деонтологическая тактика - поддержание у пациента ощущения собственной значимости; подчеркнуто уважительное, тактическое, деликатное отношение, без фамильярности, приказного тона, нравоучений; ориентация на двигательную активность; мотивация на выздоровление.

Особенности общения с пациентом в стационаре

Заболевание, госпита­лизация выбивают человека из жизненной колеи, при этом он может чувствовать себя обиженным судьбой, несчастным. Его тревожат болезнь, возможные осложнения, прогноз, вынужденная крайне важно сть оставить работу, расста­вание с домом, незнакомое или малознакомое окружение, от кото­рого он к тому же становится зависим. При тяжелом состоянии, в случаях развития параличей, сильных болей, назначении строго­го постельного режима зависимость должна быть абсолютной.

Распорядок жизни пациента в стационаре определяют меди­цинские работники, сама жизнь пациента в стационаре ока­зывается исходя из их знаний, умений, ответственности, их доброты. При этом для пациента особенно значимы от­ношения, которые складываются у него со средними медицински­ми работниками, прежде всœего, с медсестрами, которые общаются с пациентами постоянно.

Взаимоотношения с пациентами следует строить исходя из возраста͵ про­фессии, общего культурного уровня, характера, настроения, тяжести и особенностей заболевания. Все мероприятия по лечению пациентов и уходу за ними сле­дует выполнять спокойно, точно, аккуратно, стараясь не раздражать их, не причиняя им боли, ни в коем случае не унижая их челове­ческого достоинства. Надо учитывать обычно свойственное паци­ентам чувство неловкости, досады в связи со своей беспомощно­стью и зависимостью.

Средний медработник должен знать, какой диагноз поставлен пациенту, почему врачом назначены те или иные лекарства, процедуры, лабораторные исследования. При этом в беседе с пациентом нужно проявлять осторожность, беседа должна носить успокаивающий характер.
Размещено на реф.рф
Ни в коем случае нельзя ему говорить то, что может его огорчить и напугать. Недопустимо в процессе общения с ним говорить, что он сегодня плохо выглядит, что у него ʼʼввалились глазаʼʼ, плохие анализы.

Необходимо помнить, что при многих заболева­ниях у пациентов возникают те или иные особенности психиче­ской деятельности. Так, при атеросклерозе сосудов головного мозга возможны значительное снижение памяти, рассеянность, слабоду­шие, слезливость, обидчивость, эгоцентризм. Пациенты с патологией сердца часто испытывают чувство страха за свою жизнь, бывают настороженны, повышенно эмоциональны. При болезнях печени, желчного пузыря нередко отмечаются раз­дражительность, язвительность, озлобленность. При острых инфек­ционных заболеваниях, подоболочечном кровоизлиянии возможны эйфория, недооценка тяжести своего состояния. При высоком внут­реннем давлении пациент обычно вял, малоподвижен, пассивен, апатичен, на вопросы отвечает с промедлением, лаконично, как бы нехотя, часто пребывает в какой-нибудь фиксированной позе. Оп­ределœенные особенности психического состояния и поведенческих реакций свойственны многим эндокринологическим, онкологиче­ским и другим болезням, различным формам эндогенной интокси­кации, отравлений.

Значительные особенности имеет работа медсестры в детских отделœениях, т.к. пребывание в стационаре без матери является для детей суще­ственным психотравмирующим обстоятельством. Сложными бывают отношения медицинских работников с родственниками больных детей. Кратковременное общение с родите­лями иногда может лишь взволновать больного ребенка, кото­рый частично адаптировался к больничным усло­виям.

В общении с родственниками пациентов крайне важно быть тактичным, вежливым, делать всœе возможное, чтобы успокоить их, убедить в том, что пациенту делается всœе необходи­мое. Вместе с тем необходима достаточная твердость для того, чтобы не допустить нарушения родственниками установ­ленного в стационаре режима.

Подлинная культура общения необходима и в самом коллек­тиве медработников. Доброжелательность в отношениях с колле­гами и взаимопомощь обязательны для создания оптимального психологического климата в лечебном учреждении, для оказания полноценной медицинской помощи. При этом весьма существенное значение имеют дисциплини­рованность членов коллектива, соблюдение ими субординации.

1. Общение в сложных конфликтных ситуациях.

Считается, что сложные межличностные, конфликтные ситуации, в т.ч. возникающие между медработниками и пациентами, в первую очередь обусловлены затруднениями в общении. Челове­ческое общение способно стать источником проблем, неудач, волнений, стеной, разделяющей людей. То, какими будут взаимоотно­шения людей, зависит от их психологической грамотности.

Столкновение интересов (потребностей) является истоком конфликтов, однако факторы, которые провоцируют конфликт, крайне разнообразны. К ним бывают отнесены характеро­логические особенности человека: пониженная самокритичность, предубеждение и зависть, корыстолюбие, эгоизм, желание подчи­нить других себе; его настроение, самочувствие, интеллект, знание и незнание психологии человека, психологии общения и т.д.

В итоге всœе, что составляет межличностную ситуацию общения, может выступать в роли конфликтогенного фактора, барьера в общении, создать сложную психологическую ситуацию.

Вероятность наступления конфликтов повышается при:

Несовместимости характеров и психологических типов;

Наличии темперамента холерика;

Отсутствии трех качеств: способности критически относиться к себе, терпимости к другим и доверии к другим.

Нередко причиной конфликта является неправильное поведе­ние участников общения. В конфликтной ситуации нельзя:

Критически оценивать партнера;

Приписывать ему плохие намерения;

Демонстрировать знаки превосходства;

Обвинять и приписывать ответственность за конфликт только партнеру;

Игнорировать его интересы;

Видеть всœе только со своей позиции;

Преувеличивать свои заслуги;

Раздражать, кричать, нападать;

Задевать ʼʼболевыеʼʼ точки партнера;

Обрушивать на партнера множество претензий.

Конфликты между медработником и пациентом бывают разделœены на реалистические и нереалистические.

Реалистические (предметные)- вызваны неудовлетворением требований или ожиданий участников общения, несправедливым распределœением обязанностей, преимуществ, такие конфликты направлены на достижение конкретных результатов и т.п.

Часто связаны с несовпадением ожиданий пациента и реальностью.

Нереалистические (беспредметные)- имеют целью открытое выражение накопившихся беспредметных эмоций, обид, враждебности, когда сам конфликт является целью. К примеру - предвзятое отношение к медицинской службе или к отдельному медработнику.

Даниэль Дена выделил три уровня конфликтов; стычки, стол­кновения и кризисы.

Под стычками подразумеваются незначительные конфликты, которые разрешаются или исчезают сами по себе и не влияют на способность отношений удовлетворять потребности участников. Пример - пациент после сде­ланного замечания вновь опоздал на процедуру.

Столкновение. Признаком конфликта этого уровня является продолжительное повторение одних и тех же аргументов по одному и тому же поводу; расширение круга причин, вызывающих ссоры; уменьшение желания сотрудничества с другим, уменьшение веры в доброе отношение другого человека; раздражение в течение нескольких часов, дней; появле­ние сомнений в правильности своего представления об этих от­ношениях. Пример - ситуация, в которой приходиться неоднократно исправлять ошибки коллеги, а на замечания он не ре­агирует и воспринимает их как результат придирчивости.

Кризис - такой уровень конфликта͵ который угрожает даль­нейшему продолжению отношений. Признаком конфликта этого уровня считается решение окончательно прервать отношения; опа­сения, что другой разорвет отношения в одностороннем порядке; чувство, что отношения носят нездоровый характер, опасения эмо­ционального срыва, в случае если они будут продолжаться; опасение фи­зического насилия.

Неумение находить выход из конфликтных ситуаций психологи называют барьером межличностного общения.

Барьеры общения - это те многочисленные факторы, кото­рые случат причиной конфликтов или способствуют им. Барьерами межличностного общения бывают: барьеры техники навыков общения, расхождение интересов, целœей, потребностей, способов деятельности, смысловые, языковые бартеры, предубеждения, пред­рассудки, социальные штампы, приписывание чуждых намерений собеседнику и др.

1. Средства общения и использование их в психотерпевтических целях.

Для практической деятельности медработника характерна своя специфика вербального общения.

Эффективным считается простое, ясное, заслуживающее доверия, уместное сообщение, переданное в удачно выбранное время с учетом индивидуальных особенностей пациента. Под простотой понимают краткость, законченность фраз, понятность слов. Критерии ясности предполагают, что после получения сообщения пациент может однозначно ответить на вопрос, касающийся его дальнейших действий (что, как, сколько, где, когда, почему). Критерий ʼʼзаслуживающий доверияʼʼ очень важен для эффективного общения, на доверие к медработнику влияют – отношение к нему других медработников, знание медработником обсуждаемого вопроса, соблюдение конфиденциальности. Критерии ʼʼуместности сообщенияʼʼ и ʼʼудачный выбор времениʼʼ можно объединить в один – ʼʼуместностьʼʼ, что предполагает обращения внимания на пациента во время ожидания им врачебного обхода, выполнения манипуляций, процедур и т.п. Учёт индивидуальных особенностей пациента во время пребывания в ЛПУ крайне важен как критерий вербальной адекватности передачи информации. Именно он является мерой простоты, ясности, уместности, доверительности для конкретного пациента. К вербальным навыкам общения следует отнести также умение слушать, что предполагает наличие дисциплины, требует усилий.

С.В. Кривцова и Е.А. Мухаматулина выделяют активное, пассив­ное и эмпатическое слушание. Под активным они понимают слуша­ние, при котором на первый план выступает отражение информации, а под эмпатическим - отражение чувств.

Медработник в основном кон­тактирует с ослабленными людьми, которым порой трудно общать­ся с помощью слов, ᴛ.ᴇ. вербально. По этой причине они должны владеть навыками кодирования и декодирования невербальных сигналов, имеющих свою специфику при организации общения с пациентом. Вместе с тем, важно владеть и профессиональным языком тела. Важность языка тела обус­ловлена тем, пациенты не только испытывают боль или недомогание, но также могут тревожиться по поводу своих шансов на выздоровление, беспокоиться об оставленном доме и домочадцах и т.д. Одним словом, пациенты нуждаются в психологической под­держке и заботливом к себе отношении.

Применение невербальных средств общения в психотерапевтических целях со стороны медработника предполагает готовность к зрительному контакту, улыбке и другим положительным формам мимики, кивкам при выслушива­нии сетований пациента͵ открытые жесты, наклон корпуса в сторо­ну пациента͵ малую дистанцию и прямую ориентацию, а также ак­тивное использование прикосновений, выражающих поддержку (дер­жать за руку, обнимать за плечи, легонько прижимать к себе и т.п.), аккуратный внешний вид, тщательную синхронизацию процес­са общения с пациентом и использование ободряющих междоме­тий.

специальность ʼʼСестринское делоʼʼ

Общение с пациентом. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Общение с пациентом." 2017, 2018.